たまには真面目に

先日、「緩和ケア」（痛みをとる治療のこと)の勉強をしてきました。

せっかくなので、レポートを公開したいと思います。

最近では、在宅医療にて、ガン疼痛の対処を積極的にしようという動きがあり

医療者も勉強しています。

もちろん私も勉強勉強・・・。

いざ、お役に立てるときのために、知識をリニューアルしています。

「がん疼痛緩和と医療用麻薬の適正使用推進のための講習会」参加報告

平成19年12月2日　鳥取県民文化会館　

主催　厚生労働省　／（財）麻薬・覚せい剤乱用防止センター　　　　　　　　　　　

　この度の疼痛緩和医療に関する医療用麻薬の講義は、日本で遅れる緩和医療の対策の一環ではありましたが、「痛みをとる」という事が終末期医療のみならず人のQOLを良好にし、精神的な苦痛をも軽減するという意義を再確認し、緩和ケアにおける薬剤師の役割を再認識してきましたのでご報告します。

１）「がん疼痛に対する基本的治療戦略」　

　　　　　兵庫医科大学疼痛制御科学・ペインクリニック部教授　村川和重　先生

２）「医療用麻薬の取り扱いについて」

　　　　　鳥取県福祉保健部医療指導課課長補佐兼薬事係長　茗荷孝幸　先生

３）「疼痛ケアにおけるオピオイド使用の実際と在宅療養継続のためのポイント」

　　（社）安芸地区医師会居宅介護支援事業所介護支援専門員・薬剤師　松浦麻里子先生

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１）【要約】

《痛みの分類》

日本では、がん疼痛の除去率は50％であると言われており、がん疼痛の病態と治療については未だ充分理解されているとは言いがたい状況である。痛みの原因は腫瘍の直接浸潤やがん治療にともなう痛みなどが挙げられ、強い痛みは神経伝道路の変化をきたし、より過敏になっていくと考えられる。痛みの機序としては、侵害受容性疼痛（体性痛・内臓痛）と神経因性疼痛に大きく分けられ、特に神経系の損傷や機能異常をきたした神経因性疼痛はオピオイド（モルヒネなどの麻薬）の反応が悪いと考えられる。

＊オピオイド鎮痛薬の効果

内臓痛　＞　体性痛　＞＞神経因性疼痛

《オピオイド鎮痛薬（麻薬）の特徴、量の決定とレスキューについて》

中オピオイド：コデイン・・・代謝されて６～１７％はモルヒネとなる。

モルヒネの6分の1の鎮痛作用

強オピオイド：モルヒネ・オキシコドン・フェンタニル・メサドン（日本発売無し）など

　　　　　　　　　　　・・・モルヒネを中心として経口投与量を設定する。

　　　　　　　　　　　　　　鎮痛効果と持続時間を検討し、増量の場合＋30～50％／day

　　　　　　　　　　　　　　最初からレスキュードーズ（臨時追加量1／６）を考える

モルヒネ静注テストにより、オピオイド反応をVAS（visual analogue scale）で確認し投与量を決定する方法の紹介：２４／ｔ（持続時間）×iv量×２（経口量に換算）

《その他》

サドルフェノルブロック（神経破壊による疼痛除去）、鎮痛補助剤について　など

３）【要約】

在宅に関わる薬剤師から見た麻薬とその特徴、在宅での関わり方

痛みに対して、ＮＳＡＩＤsで対応できなくなった場合、モルヒネを使用する。その場合、切り替えではなく、併用する方が望ましい。併用することで、モルヒネ量を少なくでき、鎮痛効果を増強させることができる。疼痛除去には、まずはモルヒネを理解することが先決である。上限はなく、依存・耐性も問題にならない。

◎モルヒネ水をすすめる理由・・・微妙な量の調節が可能、原末からの調整で安価

（もちろん、調整不能な場合、オプソが販売されている）

◎モルヒネの持続注入用ポンプもあり、安芸地区では医師会が開業医へ無料で貸与。

◎フェンタニル（デユロテップパッチ・フェンタニル注射液）消化管の副作用（便秘など）が少なく、腎障害時にも使用できる

◎副作用対策：症状と原因を考慮し選択

たとえば嘔吐　①CTZ・・・セレネース・ノバミンなど

　　　　　　　②前庭器・・・トラベルミンなど

　　　　　　　③胃内容排出・・・ナウゼリンなど

患者さん自身が主体的に関われるようなプランを作成し、痛みと治療の評価をすることが大切。目標を一緒に作ると明確になる（歩けるようになる、眠れるようになる・・など）

薬剤師の、在宅と緩和ケアでの役割は、画一的な服薬指導だけではなく患者・家族・医療スタッフに情報提供・収集し、鎮痛薬・鎮痛補助薬・副作用対策のプランに関わること。麻薬管理、IVH、在宅医療器材の提供なども重要になってくると考えられる。